O que o som das microbolhas na circulação cerebral pode revelar sobre um AVC sem causa definida?

Por Dr. Ricardo Willian · Neurologia · Gileade Centro Neurológico

Entenda como o Doppler Transcraniano com microbolhas pode identificar uma passagem anormal do sangue na circulação e ajudar na investigação do Forame Oval Patente (FOP), uma condição que pode estar relacionada a alguns casos de AVC.

Quando uma pessoa sofre um Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico, uma das etapas mais importantes da investigação médica é descobrir o que provocou a interrupção do fluxo sanguíneo para determinada região do cérebro.

Em alguns pacientes, entretanto, mesmo após a investigação inicial, a causa do AVC não é claramente identificada. É nesse contexto que uma pequena comunicação existente no coração de parte da população pode ganhar importância: o Forame Oval Patente, conhecido pela sigla FOP.

E existe uma maneira particularmente interessante de investigar se há uma passagem anormal do sangue da circulação venosa para a arterial: observar o que acontece no cérebro após a administração de uma solução com microbolhas.

Esse é um dos usos do Doppler Transcraniano com contraste por microbolhas.

O exame consegue detectar sinais produzidos pela chegada dessas microbolhas à circulação cerebral. Essa informação pode indicar a existência de um shunt direita-esquerda, ou seja, uma passagem de sangue entre circulações que normalmente deveriam permanecer separadas.

Primeiro: o que é o Forame Oval Patente?

Durante a vida fetal, existe naturalmente uma comunicação entre os dois átrios do coração chamada forame oval. Ela tem uma função importante antes do nascimento.

Após o nascimento e o início da respiração pulmonar, essa comunicação normalmente se fecha. Em algumas pessoas, entretanto, ela permanece aberta — daí o nome Forame Oval Patente (FOP).

E isso não é necessariamente uma doença.

O FOP é encontrado em aproximadamente um quarto da população adulta, e a maioria das pessoas que o possui nunca terá problemas relacionados a ele. Portanto, encontrar um FOP não significa que a pessoa terá um AVC.

O interesse médico surge em situações específicas, principalmente quando existe a possibilidade de essa comunicação ter participado de um evento embólico.

O que o FOP tem a ver com o AVC?

Para entender essa relação, precisamos falar sobre um fenômeno chamado embolia paradoxal.

Imagine que um pequeno coágulo se forme na circulação venosa. Em condições normais, o sangue venoso segue em direção aos pulmões antes de retornar para a circulação arterial.

Mas, se existir uma passagem entre os lados direito e esquerdo da circulação, em determinadas circunstâncias esse material pode atravessá-la e alcançar diretamente a circulação arterial. A partir daí, existe a possibilidade de chegar ao cérebro e obstruir uma artéria cerebral.

Esse mecanismo é denominado embolia paradoxal e constitui uma das possíveis explicações para a associação entre FOP e determinados casos de AVC isquêmico.

Isso não significa, entretanto, que todo AVC em uma pessoa com FOP tenha sido causado pelo forame. Essa distinção é fundamental.

E onde entram as microbolhas?

Aqui está uma das partes mais interessantes do exame.

Na pesquisa de shunt direita-esquerda por Doppler Transcraniano contrastado, é administrada por acesso venoso uma solução preparada para produzir microbolhas. Enquanto isso, o equipamento monitora o fluxo sanguíneo em artérias cerebrais.

Em condições normais, essas microbolhas não deveriam alcançar a circulação arterial cerebral.

Quando sinais característicos das microbolhas são detectados pelo Doppler no território cerebral, o médico obtém uma informação importante: houve passagem das microbolhas da circulação venosa para a circulação arterial. É justamente isso que chamamos de shunt direita-esquerda.

Diretrizes europeias reconhecem o Doppler Transcraniano contrastado, o ecocardiograma transtorácico contrastado e o ecocardiograma transesofágico como métodos estabelecidos para investigação de shunt direita-esquerda e/ou FOP.

Então o Doppler consegue “ver” o Forame Oval Patente?

Não exatamente — e essa diferença é muito importante.

O Doppler Transcraniano não produz uma imagem do forame no coração. O que ele identifica é o fenômeno funcional: as microbolhas conseguiram passar da circulação venosa para a arterial e chegaram à circulação cerebral?

Se a resposta for positiva, existe evidência de um shunt direita-esquerda.

O FOP é a causa mais comum desse tipo de shunt, mas o resultado do Doppler, isoladamente, não determina necessariamente onde essa passagem está localizada. Dependendo do resultado e da história clínica do paciente, o médico poderá indicar outros exames para investigar a origem e as características anatômicas dessa comunicação.

Doppler Transcraniano ou ecocardiograma transesofágico?

Essa é uma dúvida importante.

O ecocardiograma transesofágico (ETE) permite visualizar diretamente estruturas cardíacas e avaliar características anatômicas do septo entre os átrios. Para realizá-lo, uma sonda de ultrassom é introduzida pelo esôfago, permitindo obter imagens detalhadas do coração.

Já o Doppler Transcraniano contrastado investiga o problema por outro caminho. Ele não precisa visualizar o coração para responder à pergunta: existe passagem de microbolhas da circulação venosa para a circulação arterial cerebral?

Por isso, não é adequado dizer que um exame simplesmente “substitui” o outro. Eles podem responder a perguntas diferentes dentro da investigação.

A diretriz da European Stroke Organisation destaca que ainda não existe evidência suficiente para estabelecer um único algoritmo diagnóstico universal e reconhece o c-DTC, o ecocardiograma transtorácico e o transesofágico como métodos utilizados na detecção do FOP/shunt.

Uma investigação que pode começar de forma menos invasiva

Aqui existe uma vantagem importante para o paciente.

O Doppler Transcraniano é uma técnica não invasiva de ultrassonografia cerebral. Na pesquisa com microbolhas, é necessário apenas o acesso venoso utilizado para administrar o contraste preparado para o teste. Não existe introdução de uma sonda pelo esôfago.

Além disso, durante determinados protocolos, o paciente pode ser orientado a realizar a manobra de Valsalva, que consiste em aumentar temporariamente a pressão dentro do tórax. Isso pode facilitar a demonstração de um shunt que não apareceria em repouso.

Por essas características, o DTC contrastado tem papel importante como ferramenta de rastreamento e investigação funcional do shunt direita-esquerda. Um consenso de neurosonologia publicado em 2025 reforça sua utilização padronizada justamente nesse contexto cerebrovascular.

O exame consegue avaliar a quantidade de microbolhas que chegam ao cérebro?

Sim.

O exame não se limita a uma resposta simples de positivo ou negativo. Os sinais de alta intensidade detectados durante o teste podem ser quantificados e utilizados para classificar a magnitude do shunt.

A diretriz europeia, por exemplo, considera na classificação do c-DTC a quantidade de sinais transitórios de alta intensidade — conhecidos pela sigla HITS — observados durante o teste. Essa informação deve sempre ser interpretada pelo médico juntamente com os demais dados clínicos e exames do paciente.

Quando a pesquisa pode fazer parte da investigação?

Um dos contextos de maior interesse é a investigação de determinados pacientes que sofreram um AVC isquêmico sem uma causa claramente identificada após avaliação adequada, frequentemente chamado de AVC criptogênico.

A investigação de um AVC é ampla. Pode envolver avaliação das artérias cerebrais e cervicais, exames de imagem do cérebro, investigação cardíaca, análise de fatores de risco e outras avaliações definidas individualmente pelo médico.

Portanto, a pesquisa de FOP não substitui a investigação das demais causas de AVC.

Quando outras causas não são encontradas, especialmente em pacientes mais jovens e de acordo com as características do evento, a possibilidade de um FOP relacionado ao AVC pode passar a fazer parte do raciocínio diagnóstico.

Um resultado positivo significa que o FOP causou o AVC?

Não.

Esse talvez seja o ponto mais importante deste artigo.

Como aproximadamente uma em cada quatro pessoas pode apresentar FOP, é possível que alguém tenha simultaneamente um FOP e um AVC causado por outro mecanismo.

Por isso, o médico precisa avaliar todo o conjunto: idade do paciente, características do AVC, fatores de risco vascular, presença de outras possíveis causas, magnitude do shunt e características anatômicas do FOP, entre outros elementos.

A diretriz europeia utiliza inclusive sistemas de classificação, como RoPE e PASCAL, para auxiliar na avaliação da probabilidade de relação causal entre o FOP e o AVC em pacientes selecionados.

Em outras palavras: detectar um shunt é uma peça da investigação — não é, sozinho, o diagnóstico da causa do AVC.

E se o exame indicar um shunt?

O resultado deve ser levado ao médico responsável.

Dependendo do contexto, podem ser indicados exames cardiológicos complementares para localizar a passagem e avaliar a anatomia do septo interatrial.

Se for confirmado um FOP, o próximo passo também não é necessariamente fechá-lo. A decisão depende de uma avaliação individual.

Há evidência de benefício do fechamento percutâneo associado à terapia antiplaquetária em pacientes selecionados entre 18 e 60 anos com AVC associado ao FOP e sem outra causa evidente para o evento, mas essa indicação requer avaliação médica criteriosa.

O Doppler Transcraniano com microbolhas é o mesmo exame usado para avaliar as artérias cerebrais?

O equipamento e a técnica de Doppler Transcraniano também podem ser utilizados para outras finalidades.

O Doppler Transcraniano convencional permite estudar características do fluxo sanguíneo nas principais artérias intracranianas e possui diferentes aplicações na neurologia e na medicina cerebrovascular.

Na pesquisa de shunt direita-esquerda, entretanto, é utilizado um protocolo específico com contraste por microbolhas e monitorização adequada para identificar os sinais produzidos pela passagem dessas microbolhas pela circulação cerebral.

Portanto, ao receber uma solicitação médica, é importante verificar qual protocolo de Doppler Transcraniano foi indicado.

Por que investigar a causa de um AVC é tão importante?

Porque identificar o mecanismo responsável pelo evento pode modificar as estratégias utilizadas para reduzir o risco de recorrência.

Um AVC causado por fibrilação atrial, por exemplo, não necessariamente terá a mesma estratégia preventiva de um AVC provocado por doença de grandes artérias ou de um evento no qual um FOP seja considerado causal.

Por isso, diante de um AVC sem causa definida, a investigação não deve terminar simplesmente porque os primeiros exames não encontraram uma explicação.

Em pacientes selecionados, procurar a existência de um shunt direita-esquerda pode representar mais uma etapa desse quebra-cabeça diagnóstico. E é justamente aí que aquelas pequenas microbolhas observadas pelo Doppler podem revelar uma informação que não é visível olhando apenas para os sintomas: o sangue encontrou um caminho entre duas circulações que deveria ser investigado?

Doppler Transcraniano com microbolhas em Brasília

A Gileade Centro Neurológico realiza exames neurológicos e avaliação especializada em Brasília.

Quando houver indicação médica para Doppler Transcraniano com pesquisa de shunt/microbolhas, a equipe poderá orientar sobre o protocolo, preparo e realização do exame.

Recebeu uma solicitação para Doppler Transcraniano ou está em investigação após um evento cerebrovascular? Entre em contato com a Gileade para obter informações sobre o exame e verificar a disponibilidade de atendimento.

Perguntas frequentes (FAQ)

Referências bibliográficas

• CASO, V. et al. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale (PFO) after stroke. European Stroke Journal, v. 9, n. 4, p. 800–834, 2024. Referência principal sobre investigação do FOP após AVC, Doppler Transcraniano contrastado e seleção de pacientes.
• MICELI, G. et al. Right-to-left shunt and transcranial Doppler as a diagnostic tool: when and how to run it. Frontiers in Neurology, 2025. Consenso recente sobre Doppler Transcraniano contrastado na detecção de shunt direita-esquerda, incluindo protocolo, microbolhas e interpretação.
• JAUSS, M. et al. Latin American Consensus Statement for the Use of Contrast-Enhanced Transcranial Ultrasound as a Diagnostic Test for Detection of Right-to-Left Shunt. 2019. Consenso latino-americano sobre padronização do Doppler Transcraniano com contraste para rastreamento de shunt direita-esquerda, particularmente relevante no contexto do FOP.
• MESSÉ, S. R. et al. Practice advisory update summary: Patent foramen ovale and secondary stroke prevention. Neurology, v. 94, n. 20, p. 876–885, 2020. Referência fundamental sobre prevalência do FOP na população adulta e distinção entre detecção de shunt e causa de AVC.
• MATTOSO, A. A. A.; SENA, J. P.; HOTTA, V. T. Papel do Ecocardiograma na Avaliação do Septo Interatrial e Pesquisa de Forame Oval Patente como Fonte Emboligênica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 120, n. 9, e20220903, 2023. Publicação brasileira sobre anatomia do FOP, prevalência e papel da ecocardiografia na investigação.

A investigação de um AVC requer avaliação completa e individualizada. A Gileade Centro Neurológico está preparada para orientar pacientes e familiares em cada etapa dessa jornada diagnóstica.